ASKEB KEHAMILAN TM III DENGAN KEHAMILAN NORMAL

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL TM III

NY.D UMUR 25 TAHUN G₃P₁A₁AH₁ UK 40⁺² MINGGU

DI RUMAH SAKIR ARVITA BUNDA,MAGUWOHARJO

No.Register                                                     : 15-79-10

Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul            : RSIA ARVITA BUNDA    4-04-2017/18.00

Di rawat di ruang                                            : ASTER

  I.       PENGKAJIAN DATA, Tanggal/Pukul  : 4-04-2017                  Oleh: Dokter

A.    Biodata                       Ibu                                                                        Suami

1.         Nama                 : Ny. D                                                        Tn.S

2.         Umur                 : 25 Tahun                                                   34 Tahun

3.         Agama               : Islam                                                         Islam

4.         Suku/bangsa      : Jawa/Indonesia                                         Jawa/Indonesia

5.         Pendidikan        : SMA                                                         SMA

6.         Pekerjaan           : Pedagang                                                  Pedagang

7.         Alamat              : Pukuh,wedomartani                                  Pukuh,wedomartani

B.       Data Subjektif

1.         Alasan datang/dirawat

Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilan

2.         Keluhan utama

Ibu mengatakan perut kencang-kencang dan keluar lendir darah dari jalan lahir

3.         Riwayat menstruasi

Menarche      : 15 tahun                                      Siklus        : 28 hari

Lama             : 5-7 hari                                        Teratur       : Teratur

Sifat darah    : Cair, terdapat gumpalan              Keluhan     : Tidak ada keluhan

4.         Riwayat perkawinan

Status perkawinan    : Sah                                  Menikah    : 1

Lama                         : 3 tahun                            Usia menikah pertama kali : 22 tahun

5.         Riwayat obstetrik : G₃P₁A₁Ah₁

Hamil Ke	Persalinan							Nifas
	Tanggal	Umur Kehamilan	Jenis Persalinan	Penolong	Komplikasi	JK	BB Lahir	Laktasi	Komplikasi
1	2015	39 minggu	Normal	Bidan	Tidak ada	♂	3,1kg	Eksklusif	Tidak ada
2	Hamil ini

6.         Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No	Jenis Kontrasepsi	Pasang				Lepas
		tanggal	oleh	tempat	keluhan	tanggal	oleh	tempat	alasan
1	Suntik KB	2015	Bidan	Arvita	Tidak ada	2016	bidan	arvita	Ingin punya anak

7.         Riwayat Kehamilan Sekarang

a.    HPM : Ibu memngatakan lupa

b.    ANC pertama umur kehamilan : 22  minggu

c.    Kunjungan ANC

Trimester I

Frekuensi   :  1     kali

Keluhan     :  Mual muntah

Komplikasi : Tidak ada

Terapi         :  B6

Trimester II

Frekuensi   :  1     kali

Keluhan     :  Sembelit, nafsu makan menurun

Komplikasi : Tidak ada

Terapi         :  Nutrisi, stimulun, Vit.C

Trimester III

Frekuensi   :  2     kali

Keluhan     :  Kenceng-kenceng, keluar lendir darah dari jalan lahir

Komplikasi : Tidak ada   

Terapi         :  Tidak ada

d.   Imunisasi TT :  5  kali

TT 1 : tanggal SD

TT 2 : tanggal SD

TT 3 : tanggal sebelum menikah

TT 4 : tanggal anak pertama

TT 5 : tanggal anak pertama

e.    Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

Ibu mengatakan  pergerakan janin aktif, ± 10 kali/sehari

8.         Riwayat kesehatan

a.    Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun, dan menahun)

Ibu memngetakan tidak memiliki penyakit baik yang menular, menurun maupun menahun

b.    Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)

Ibu mengatakan keluarga  tidak memiliki penakit menular, menurun, maupun menahun

c.    Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar

d.   Riwayat operasi

Ibu memngatakan tidak memiliki riwayat operasi

e.    Riwayat alergi obat

Ibu mengatakan tidak memiliki alergi obat

9.         Pola pemenuhan kebutuhan

Sebelum hamil                                                                      Saat hamil

a.    Nutrisi

Makan

Frekuensi             :  3        x/hari                                       3          x/hari  

Jenis                     :  Nasi,sayur,lauk                                 Nasi, sayur, lauk

Porsi                    :  1 Piring                                             1/2 piring

Pantangan            :   -                                                        -

Keluhan               :   -                                                        Kurang nafsu makan

Minum

Frekuensi             :  8        x/hari                                       8          x/hari  

Jenis                     :  Air putih, Air teh                              Air putih

Porsi                    :  1 gelas                                               1 gelas

Pantangan            :  -                                                         -

Keluhan               :  -                                                         -

b.    Eliminasi

BAB

Frekuensi             :  2        x/hari                                       1          x/hari

Warna                  :  Khas feses                                         Khas feses

Konsistensi          :  Lembek                                             Lembek

Keluhan               :  -                                                         -

BAK

Frekuensi             :  4        x/hari                                       10-12   x/hari

Warna                  :  Kuning jernih                                    Kuning jernih

Konsistensi          :  Cair                                                   Cair

Keluhan               :  -                                                         -

c.    Istirahat

Tidur siang

Lama                   :  1        jam/hari                                   1          jam/hari

Keluhan               :  -                                                         -

Tidur malam

Lama                   :  9        jam/hari                                   9          jam/hari

Keluhan               :  -                                                         -

d.   Personal Hygiene

Mandi                  :  1        x/hari                                       1          x/hari

Ganti pakaian      :  1        x/hari                                       1          x/hari

Gosok gigi           :  2        x/hari                                       2          x/hari

Keramas              :  4        x/minggu                                 4          x/minggu

                                        

e.    Pola seksualitas

Frekuensi             :  3        x/minggu                                 1          x/minggu

Keluhan               :  -                                                         -

f.     Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik,olahraga)

Ibu mengatakan mengerjakan perkejaan rumah, seperti menyapu, memasak, mencuci piring, mencuci pakaian, dan berdagang,

10.     Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (meroko, minum jamu, minuman  beralkohol)

Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan merokok, minum jamu, dan minum-minuman berakohol

11.     Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi,kegiatan ibadah,kegiatan social, keadaan ekonomi keluarga).

ibu mengatakan ibu sholat 5 waktu, ekonomi berkecukupan, suami dan keluarga sangat mendukung kelahiran, hubungan dengan suami dan keluarga maupun tetanggga baik

12.     Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalian, nifas)

Ibu mengatakan ibu sudah mengetahui tentang kehamilan, persalinan, dan nifas

13.     Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

Ibu mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih dan tidak ada hewan

C. Data Objektif

1.        Pemeriksaan umum

    Keadaan umum         :  Baik

    Kesadaran                 :  Composmentis

    Status emosional       :  Stabil

    Tanda vital                :

    Tekanan darah           :  100/70 mmHg                         Nadi    :  65 x/menit

    Pernafasan                 :  23 x/menit                               Suhu    :  35,5ºC

    BB                             :  70 Kg                                      TB       :  157 cm

    LILA                         :  25 cm                                      IMT     :  28,3

2.         Pemeriksaan Fisik

Kepala            :  Rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada benjolan 

  Wajah              :  Simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada cloasma gravidarum

  Mata                :  Simetris, sclera putih, konjungtiva merah muda, pandangan baik

  Hidung            :  Tidak ada polip, tidak ada pengeluaran secret

  Mulut              :  Bibir lembab, tidak ada gusi berdarah, tidak ada caries gigi

  Telinga            :  Simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik

  Leher               :  Tidak ada pembengkakakn tiroid, limfe, parotis, dan vena jugularis

  Dada               :  Normal, tidak ada wheezing

  Payudara         :  Simetris, tidak ada benjolan, aerola hyperpigmentasi

  Abdomen        : Adanya pembesaran sesuai usia kehamilan, tidak ada bekas luka   operasi dan terdapat linea striae gravidarum

  Palpasi

  Leopold I         :  TFU 33 cm, teraba lunak, bulat, dan tidak melenting (bokong)

  Leopold II       :  Kanan : Teraba bagian kecil-kecil (Ekstremitas)

                                       Kiri   : Teraba keras, panjang, datar seperti papan (Punggung)

  Leopold III      :  Teraba bulat, keras, dan melenting (Kepala)

  Leopold IV      :  Divergen (Sudah masuk panggul)

  Osborn test      :  Sudah masuk panggul

  Pemeriksaan Mc. Donald

TFU                 :  33     cm                  TBJ      :  3410 gram

Auskultasi

Djj                   :  120   x/menit

  Ekstremitas Atas         :  Simetris, tidak ada oedema, gerak aktif

Ekstremitas Bawah     :  Simetris, tidak ada oedema, gerak aktif, reflek patella

Genetalia luar              :  Tidak ada pembesaran kelenjar bartolini

Pemeriksaan panggul :  -

(bila perlu)

3.      Pemeriksaan penunjang           Tgl:  4-4-2017                         Pukul:  06.00   WIB

USG

4.      Data penunjang

USG : UK       :  4O⁺² Minggu

            BBJ     :  1224 gram

            DJJ      :  120 x/menit

            TBJ      :  3410 gram

Tunggal, Djj (+), Preskep, Plasenta dibawah

II.            INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa Kebidanan

Ny. D umur 25 tahun, UK 4O⁺² Minggu G3P1A1AH1, dengan kehamilan noramal, janin hidup tunggal, intra uteri

Data Dasar :

Ds   : Ibu mengatakan umur 25 tahun

         Ibu mengatakan ini kehamilan ke 3

         Ibu mengatakan perut terasa kencang-kencang dari pagi hingga jam 16.00 WIB

Do  :  Ku                     : Baik                                       Nadi    : 65 x/menit

          Kesadaran         : Composmentis                      Suhu    : 35,5ºc

          Resfirasi            :23 x/menit                              TB       : 157 cm

          Tekanan darah   :100/70 mmHg                        Lila      : 25 cm

          IMT                   : 28,3

B.     Masalah

Perut merasa kencang-kencang

Data Dasar :

Ibu mengatakan perutnya kencang-kencang

III.            IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV.            TINDAKAN SEGERA

A.    Mandiri

Tidak ada

B.     Kolaborasi

Tidak ada

C.     Merujuk

Tidak ada

V.            PERENCANAAN             Tanggal  :  4-4-2017                                        Pukul  : 06.00  WIB

1.      Beritahu ibu hasil pemeriksaan

2.      Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan

3.      Beritahu ibu tentang persiapan  persalinan

4.      Beritahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan pada Tm 3

5.      Kunjungan ulang 3 hari

VI.            PELAKSANAAN             Tanggal  :  4-4-2017                                        Pukul  : 16.00 WIB

1.      Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan janin normal

2.      Memberitahukan ibu tentang tanda-tanda persalinan, seperti :

Perut kencang-kencang 10 dalam 24 jam, nyeri perut hingga kepanggul dan perut bagian bawa, keluar lendir darah dari jalan lahir

3.      Memberitahu ibu tentang persiapan persalinan, seperti : mempersiapkan tempat, penolong, transportasi, cara menghubungi tenaga kesehatan, dan biaya untuk persalianan

4.      Memberitau ibu tentang tanda-tanda bahya kehamilan, seperti : perdarahan pervaginam, nyeri abdomen yang hebat, dan bengkak pada kaki, muka, dan tangan

5.      Memberitau ibu untuk melakukan kunjungan ulang 3 hari lagi atau jika ada keluhan

VII.            EVALUASI                       Tanggal  :  4-4-2017                                        Pukul  : 16.00  WIB

1.      Ibu sudah menerima hasil pemeriksaan

2.      Ibu sudah mengetahui tentang tanda-tanda persalinan

3.      Ibu sudah mengetahui tentang persiapan persalinan

4.      Ibu sudah mengetahui tentang tanda-tanda bahaya kehamilan

5.      Ibu bersedia untak melakukan  kunjungan ulang